Diagnosis という語の意味

原文：What you mean by Diagnosis

孫子曰く、「 彼を知りて己（おのれ）を知れば、百戦（ひゃくせん）して殆（あや）うからず。 」

あまりにも有名な言葉です。「敵を知り、己を知れば、百戦危うからず。」という表現で耳にすることも多いかと思います。

同じことが、医療にも当てはまります。ここで問われるのは、診断（diagnosis）が正しいか、正しくないかです。diagnosisという言葉は、ギリシャ語のdia- (通じて、完全に）と gnosis（知識）という語からきています。つまり完全な知識を意味します。

したがって、正しい診断がなされたということは、それは敵（病気とそれに関連する状態）と自分（医療を行うにあたっての種々の制約）についての、完全な知識が得られたことを意味します。そうなれば、百戦して危うからずということになるでしょう。

また、孫子はこうも言っています。「 彼を知らずして己（おのれ）を知れば、一勝（いっしょう）一負（いっぷ）す。彼を知らず己（おのれ）を知らざれば、戦うごとに必ず殆（あや）うし。 」

もし、次に診断を聞くことになった時には、それが「完全な知識」であることを願いたいものですね。

百戦（ひゃくせん）百勝（ひゃくしょう）は善の善なるものにあらざるなり。

原文：Can you win all of your battles?

孫子曰く、「百戦（ひゃくせん）百勝（ひゃくしょう）は善の善なるものにあらざるなり。戦わずして人の兵を屈（くっ）するは善の善なるものなり。」

私たちは現代医学が可能にした数々の奇跡を自慢しますが、そもそも、救うべき苦境がなければその奇跡には意味がありません。最初から、そのような苦境が生じないことが何よりなのです。

すでに述べた通り、医療が病気との戦争であり、詭道であるということから、その戦力を動かさないですむならそれに越したことはないのです。特にからだにダメージを与える医療行為は、可能なかぎり避けたり、必要最小限にとどめることが一番よいのです。

専門家の治療を全く受けないで健康を保つことが、どんなに非現実的だとしても、理想です。孫子はこの理想に少しでも近づく方法についても教えてくれます。

孫子曰く、「昔の善（よ）く戦う者はまず勝つべからざるをなして、もって敵（てき）の勝つべきを待つ。」

まるで孫子は近年の予防医学の重視への変換を見通していたかのようです。戦いの準備が整えば整うほど、やむを得ず戦う羽目になることは少なくなります。究極的には全く戦わずして敵を破ったり押さえたりできるでしょう。

「汝平和を欲すれば、戦争を準備せよ」ですが、これは武器を積み上げることではなく、戦略を練るということなのです。

兵とは詭道なり。医療もまた然り。

原文：All warfare is based on deception, so is healthcare.

孫子曰く、「兵とは詭道なり。」　これに「医療もまた然り。」と続けたならば、とても信じてもらえないでしょう。

かつてのように医師が全ての決定権を握る時代ではなく、最近の医療はインフォームドコンセントや、患者の満足度や、自己決定権や医療倫理に重点がおかれているので、なおさらそんな言及はおかしいとおっしゃるでしょう。

しかし、冒頭の言葉は、特に専門的な医療サービスにおいては、極めて妥当であると思います。問題は詭道を用いる相手が何かということです。

最高の治療結果を得るためには、医療従事者と患者との間の相互理解が非常に大事です。ですからもちろんここに用いるわけではありません。しかし、両者の共通の敵についてはどうでしょうか。望ましくない健康状態やその原因こそ、詭道を大いに用いて対応すべきものです。

では、なぜ詭道なのでしょう？　なぜならばある健康状態について専門的な医療介入（治療）が必要となる時には、その状態が、人間の肉体的、精神的、社会的な問題に対する対処能力を超えているということだからです。その状況を生んでいる原因を無力にするためにも詭道が必要ですし、その原因に対する我々自身の防御機構が過剰反応するのを防いだり、反応が鈍いのを改善するためにも詭道が必要です。

実際、全ての医療行為は、もし資格のないものが実施すれば、即犯罪行為なのです。

戦争で戦う敵と同じように、健康に関する問題の要因もまた我々に対して情け容赦ありません。ですから我々は詭道を用いてそれらと戦わなければならないのです。

新年の決意

今年から、記事のスタイルを変更し、英語版の記事を日本語版でもほぼ同じ内容で投稿していくことにしました。今年もよろしくお願いいたします。

原文：New Year's Resolution

昨年はほんの少しの記事しかかけなかったので、今年はもっと頻繁に記事を書こうと思います。

Quest for the Holy Grail of Health Informatics で紹介した私の探求ですが、容易ではないにしろ、いくらか明るい兆しが見えてきました。しかし、このたった今進行中のテーマをブログに書くのはなかなか大変なので、このブログのスタイルをこれから変えたいと思います。

『孫子の兵法』については、お聞きになったことがあるのではないでしょうか。最近私は全文を読み切り、またこの古代の叡知を特集したヒストリーチャンネルのテレビ番組を観て、この2,400年前の文章が今日に至るまで、全く慈悲を期待できない敵に対して勝つための知恵として包括的でかつ妥当であり続けていることに非常に感銘を受けました。

医療は文字通り、孫子が兵法について述べたように「死生の地」です。実際、医療は私達にとって負けられない戦いであり、個人にとっても国家にとっても「存亡の道」です。

孫子が『用間篇』で一章全てを割いてインテリジェンス（諜報活動）について述べたように、医療においてもインテリジェンス（情報戦略）が非常に大事です。医療ＩＴとはまさにインテリジェンスが意味することそのものです。

そこで、ここでは『孫子の兵法』の原則を医療ＩＴまたは医療自体にどう応用できるのかを議論していきたいと思います。実はもう既に引用したい箇所のアイデアで頭があふれそうになっています。ご期待下さい。

お手本と雲形定規

「医療のＩＴ化が医療の質と安全を向上させる」というキャッチフレーズを聞いて、最適の医療プロセスをプログラミングされたコンピュータが、資料従事者の一挙手一投足を指示し、その指示の通りに治療をこなしていくという、いわゆる医療従事者が機械に使われるイメージを思い浮かべる方が多いのではないでしょうか。

これは、昔の精密制御に使われたコンピュータのイメージのせいだと思います。30年以上前に世間を驚かせたスターウォーズの特撮はコンピュータでシャッターを含む全ての動作を制御するモーション・コントロール・カメラを使用することで何重にもフィルム合成を可能にしたことで実現していましたが、このように与えられたお手本を忠実になぞるように、プログラムされた仕事を何万回も文字通り寸分も狂いもなくひとつの手順も誤ることなく繰り返すオートメーション式の医療を思い浮かべてしまうのでしょう。

しかし、最近の特撮ではコンピュータ・グラフィックスによる合成が当たり前になっているように、最近の医療ＩＴのテーマとしては、現実の医療をいかにコンピュータ上、ネットワーク上に再現するかが大きな課題となっているのです。さらに最近のコンピュータ・グラフィックスが単に実写を忠実に再現するだけでなく、実写では再現できない世界を、実写以上の臨場感で表現することを目指しているように、医療ＩＴも、コンピュータやネットワークなしでは実現できなかったような医療をも実現しようとしています。ゲノム医療はその最たる例でしょう。

そこで問題となってくるのが、コンピュータ・グラフィックスと同じく、医療の世界をどのようにモデル化するかです。それも、ただ忠実になぞるためのお手本ではなく、必要に応じて自在に曲線を引ける雲形定規のようなシステムが望まれるのです。

経済対策としての医療ＩＴ

依然世界経済の見通しは不透明ながら、少し前までのマスコミの悲愴な報道姿勢から、打って変わって、回復の兆しが見られる、最悪の時期は脱したという、楽観的な論調が出てきているようです。

しかし、日本のバブル崩壊をリアルタイムで経験した世代としては、これは要注意という気がしてなりません。日本もアメリカも、新たに多額の借金を背負ってまで、巨大な経済刺激策を実施した後となっては、これが効果があって欲しいとみんなが信じたがっているのが今の状況だと思います。

回復の兆しと言われているものも、これまでバブルを支えてきた産業の落ち込みを公金をつぎ込んでやっと支えているものに過ぎません。住宅価格も自動車販売もいつまでも支えられるものではないでしょう。

この時間稼ぎの間に、バブルではない本当に次の時代の経済を支えていく柱が出てこなければなりません。世界的にＩＴや環境技術が、次の柱だと目されているようです。また、経済の混乱に伴う社会不安の解消のために、セーフティーネットの強化をはじめとする福祉の充実も叫ばれています。

とすると、医療ＩＴにも、焦点が当たるのは自然な成りゆきだと思います。

こういうと、ＩＴに限らず、医療福祉は富を生む産業ではないので、そこに投資しても経済成長は生まないという反論があると思います。

これまで医療分野でＩＴが大々的に使われてこなかったのは、医療分野の特異性や人の命に関わる重大性に対して、これまでのＩＴがいささか力不足であったことは否めません。また、特に日本では専門のＩＴ要員を配置できないこともあって、ただでさえ不足している現場の医療スタッフの手を煩らわせられなかったということもあると思います。

しかし、本来は、医療はＩＴの非常に高度な応用の求められる分野です。また脳医学などには直接ＩＴの発展に寄与する可能性の高い要素が少なくありません。

したがって医療自体が経済成長を生まなくとも（もっとも日本の場合は国力に比して医療費が安く、その抑止政策の見直しだけでも経済効果は大きいと言われますが）そこで磨かれたＩＴ技術からのスピンオフとして、新たな産業が生まれてくることに期待できるのではないでしょうか。

ただ、そのためには、単に現行の医療システムをＩＴ化するのではなく、ＩＴを利用することで可能となるあるべき医療の姿を前提とした、システムの変革や政策が必要不可欠となるでしょう。

新型インフルエンザと医療ＩＴ

日本における新型インフルエンザの騒動は、WHOのパンデミック宣言以降、逆に沈静化してしまったように見えます。

それまでは、これまで存在しなかったウィルスであるとして、感染の可能性のある例については、全例PCR検査を行ったうえでその結果が公表され、さらに陽性と判定されれば感染経路の把握に努めていたのに対し、基本的に季節性インフルエンザと同等の対処ということで、すでにPCR検査も感染経路の把握も全例には行われなくなってきていることとも関係していると思います。

しかし、今回はたまたま毒性がそれほど強くなかったのでよかったのですが、今後ウィルスが変異して強毒化することや、そもそも恐れられていた鳥インフルエンザがヒト＝ヒト感染を起こす可能性がなくなったわけではないことには注意が必要です。

そう考えると、今回の新型インフルエンザの蔓延は、今後のパンデミックを予測する上で貴重な情報を与えてくれるはずです。その情報収集及び分析に当たっては、当然医療ITの果たす役割も小さくありません。

今回、米国が鳥インフルエンザのパンデミックに備えて整備していた医療ITを活用した観測網が、どれだけ実際に役に立ったかは、今後の研究発表を待たねばなりませんが、日本では、季節性インフルエンザの観測網と情報網が今回の新型インフルエンザの動向把握にどれだけ役に立ったかを検証する必要があるでしょう。

問題は、このような観測網は、ことが起こってから整備することは不可能なので、平時から通常診療に自然に組み込まれている必要があることです。

また発生後の分析では、発生が認識される前の記録では、その事態が意識されないで記録されていますから、そこから発生が認識される前の時点のデータから有用な情報を抽出することを可能とするには、情報の記録方法に工夫が必要です。

電子カルテの普及においては、このような観点も考慮する必要があると思います。